東日本大震災復興支援チャリティーウォーク 2018 エントリーフォーム

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18歳未満の方は保護者のお名前をご記入下さい。
For those persons under 18, please list the name of a guardian

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Emergency Contact

緊急時のご連絡先(お電話番号、連絡先名など)をご記入下さい。
Please write the contact information of your emergency contact (phone number, name, etc.)

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映像や画像をチャリティー目的に限り使用することに同意します。
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